到宅服務-彰化縣政府和美戶政事務所

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到宅服務

※ 每欄均為必填欄位，請詳細填寫！

當事人資料：

當事人姓名(必填)：

當事人身分證號(必填)：

當事人戶籍住址(必填)：

申請人資料：

申請人姓名(必填)：

申請人身分證號(必填)：

申請人電話(必填)：

申請人手機(必填)：

申請人電子郵件(必填)：

申請人戶籍住址(必填)：

約定服務日期(必填)：

請輸入非例假日之日期(如果您無法使用選擇日期的功能，請直接輸入日期，格式為：2011/01/01，(ESC鍵可關閉月曆式表單))

申請服務地點(必填)：

申請項目(必填)：

申請服務原因(必填)：

年邁
身心障礙
疾病
其他

備註說明：

為落實本所便民服務理念，提供居住並設籍本鎮之年邁、身心障礙及疾病等行動不便民眾線上申請到宅服務，歡迎利用！請先閱讀以下說明。

一、請務必留下真實姓名、地址、身分證統一編號、聯絡電話，以方便查證及有疑義時聯繫之用。
二、應備證件及相關規定，請參考申請印鑑登記及證明、補發國民身分證規定。
三、線上申請後，請下載到宅服務申請書，到戶政所申請。
四、本項作業係以電子郵件方式傳輸，如無電子信箱帳號者，將無法使用。

注意事項：請確認資料正確性，否則本所將無法為您提供服務！

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