申請書編號： 彰化縣和美戶政事務所檔案應用申請書範例 姓名 出生年月日 身分證明文件字號 住（居）所聯絡電話 申請人 王○○ 100.01.01 N220553○○○ 【請填列身分證字號 或護照號碼】 地址：彰化縣○○鎮○○街○○號 電話：(H)04-755xxxx(O)04-755xxxx e-mail：xxx@xxx.com.tw ※ 代理人 與申請人之關係 （ ） 地址： 電話：(H) (O) ※ 法人、團體、事務所或營業所名稱： 地址： (管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位) 序號 請先至機關檔案目錄查詢網（http://near.archives.gov.tw） 查詢檔號、檔案名稱或內容要旨後填入 申請項目(可複選) 檔號 檔案名稱或內容要旨 閱覽、抄錄 複製 1 098/010102/01/01/05 王○○申請規費收據乙案 v(勾選) v(勾選) 2 □ □ 3 □ □ 4 □ □ 5 □ □ 6 □ □ 7 □ □ ※ 序號 有使用檔案原件之必要，事由： 申請 目的 □歷史考證 □學術研究 □事證稽憑 □業務參考 □權益保障 □其他（請敘明目的）：【勾選其他者請說明】 此致 彰化縣和美戶政事務所 申請人簽章：王○○ ※代理人簽章： 申請日期：101年01月02日 ※注意事項： 1.紅色標示者為必要欄位；※標記者，請依需要加填。 2.本表檔案申請欄如不敷使用，請另紙書寫並裝訂於申請書後。 3.申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件；代理人請檢具委任書。 填 寫 須 知 一、※標記者，請依需要加填，其他欄位請填具完整。 二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。 三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。 四、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。 五、本所檔案應用准駁依檔案法第18條、政府資訊公開法第18條、行政程序法第46條及其他法令之規定辦理。 六、閱覽、抄錄或複製檔案，應保持檔案資料之完整，並不得有下列行為： （一） 添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。 （二） 拆散已裝訂完成之檔案。 （三） 以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。 七、閱覽、抄錄或複製檔案依檔案管理局訂定之「檔案閱覽抄錄複製收費標準」計算。 八、申請書填具後，得以書面通訊方式寄送彰化縣和美戶政事務所。 地址：50846彰化縣和美鎮鹿和路六段335號 電話（04）7554321分機15 九、本申請案件之准駁，自受理之日起三十日內，將以書面通知申請人；如有通知補正者，請於七日內補正，屆期不補正或不能補正者，得駁回申請。 十、檔案應用申請場所：彰化縣和美戶政事務所二樓 服務時間：星期一至星期五上午8時至12時；下午1時30分至5時。（例假日及國定假日除外）
